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我省城乡居民医保制度有关问题解答

 

按:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》精神,2016年9月30日,我省出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》,积极推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作。2017年1月1日起,全省统一的城乡居民医保制度全面实施。为了回应群众关切,省人力资源社会保障厅有关负责同志就城乡居民医保制度有关问题进行了解答。

    一、我省城乡居民医保制度整合后第一天情况怎样?

    按照既定工作目标,2017年1月1日凌晨,我省原新农合医保信息系统和原城镇居民医保信息系统已按照统一的医疗保险制度、统一的医疗保险政策顺利完成升级转换。2017年元旦当天,城镇居民有2146人次就医登记,发生费用结算934人次。原新农合在院病人19.04万人顺利完成了年度结转,当天入住院33929人次,出院13135人次。

    二、我省城乡居民医保制度整合后,纳入医保报销的用药范围和医疗服务项目有哪些变化?

    与以前的政策比,主要有以下变化:

    一是用药范围更广泛。按照“目录就宽不就窄”的原则,纳入报销范围的药品达到2513个品种,较城镇基本医保目录增加112个品种,增幅5%;较新农合目录增加664个品种,增加幅度近40%。

    二是医疗服务项目更丰富。整合后纳入河南省医保支付范围的医疗服务项目共计4441项,较城镇医保医疗服务项目增加177项,增幅4%;较原新农合医疗服务项目增加254项,增幅6%。其中,将城镇医保和新农合都不支付,但临床必需的医疗服务项目,尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目,由以前病人全部自费调整为医保基金准予报销,将极大地减轻参保人员医疗费用负担。

    三是实现城乡居民和职工基本医疗保险药品目录和医疗服务项目在全省范围内统一。调整后的用药目录和医疗服务项目不仅适用于城乡居民,同时也适用于职工,使得职工医疗保险用药目录和医疗服务项目也得到扩大,待遇水平也得到提高。

    三、我省城乡居民医保制度整合后,就医群众还可得到哪些好处?

    我省城乡居民医保制度整合后,不仅用药范围和治疗服务项目增加了,在重特大疾病保障、新生儿医疗待遇等方面医疗保险待遇水平也得到了提高。

    在重特大疾病保障方面,将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病、唇裂等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种纳入第一批全省重特大疾病保障范围。

    在新生儿医疗待遇方面,整合后新生儿出生当年,只要父母参加了基本医疗保险,新生儿均不用缴费,自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。此项政策较之原城镇基本医疗保险和新农合均有待遇上的提高。

    在城乡居民大病保险方面,一是2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元,采取对参保居民较优惠的标准;二是将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元。

    在报销金额方面, 2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元,加上大病保险最高支付限额40万元,合计报销额度达到55万元,较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高,能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。

    在就医选择方面,参保人的看病就医选择面更大。整合后,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保定点管理范围,参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多,全省定点医疗机构较原城镇定点医疗机构增加5.8万个(主要在乡、村两级)、较原新农合定点医疗机构增加900个,群众可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。

    四、我省城乡居民医保制度整合后,参保人员如何办理转诊转院手续?

    参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明;需再次转院的,应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案后即可转诊转院。转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续。未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

    五、我省城乡居民医保制度整合后,原医疗保险卡、本、证可否继续使用?

    整合后,原城镇居民社会保障卡继续使用。原新型农村合作医疗卡、本、证作为过渡性措施也可继续使用。当地街道(乡镇)人力资源社会保障服务所和街道(乡镇)定点医疗机构、社区(村)人力资源社会保障服务站、社区(村)定点医疗卫生机构、学校或经办机构委托的相关单位等基层服务平台在居民参保登记时收集参保人员基本数据信息,交由统筹地区人力资源社会保障部门统一制作社会保障卡后,逐步向参保居民换发。

    六、我省城乡居民医保制度整合后,参保人员就医费用如何结算?

    参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。参保居民在异地就医即时结算定点医疗机构住院的,其医疗费用可通过异地就医平台即时结算。在非即时结算定点医疗机构住院的,医疗费用先由个人垫付,随后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。(豫人社)

 
 
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